3元保費(fèi)和600萬(wàn)醫(yī)療理賠距離有多遠(yuǎn)?

答案是，隔著兩個(gè)“修飾詞”的距離。

8月17日，微民保險(xiǎn)代理有限公司(以下簡(jiǎn)稱“微保”)因涉違規(guī)營(yíng)銷，被罰12萬(wàn)元，其相關(guān)負(fù)責(zé)人也因此累計(jì)被罰4萬(wàn)元。

《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者注意到，“首月低至3元，即可享受最高600萬(wàn)的醫(yī)療保障。”這句話是此前微保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)營(yíng)銷廣告上常見(jiàn)的一句標(biāo)語(yǔ)。而事實(shí)上，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是報(bào)銷型保險(xiǎn)，實(shí)際賠付多少需要根據(jù)投保者醫(yī)療花費(fèi)多少而定，很難賠到百萬(wàn)。

保險(xiǎn)行業(yè)人士表示，微保違規(guī)營(yíng)銷與其發(fā)展模式有關(guān)。微保實(shí)質(zhì)是網(wǎng)上中介平臺(tái)，保險(xiǎn)公司與該平臺(tái)商定好合作，便可以將產(chǎn)品放在該平臺(tái)銷售，這種銷售模式屬于新興的保險(xiǎn)網(wǎng)銷，即“保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)”，省去第三方銷售人員的環(huán)節(jié)，是保險(xiǎn)行業(yè)未來(lái)發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)。

但值得注意的是，減少第三方銷售環(huán)節(jié)后，投保者在微保瀏覽保險(xiǎn)品種和投保單時(shí)，相關(guān)條款和填報(bào)資料則需要投保者自己把握。行業(yè)人士認(rèn)為，目前該模式存在銷售誤導(dǎo)、理賠溝通難、投保者保險(xiǎn)知識(shí)不足等問(wèn)題，未來(lái)容易因此產(chǎn)生糾紛，消費(fèi)者也有可能為此承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

宣傳暗藏玄機(jī)

“1萬(wàn)免賠額”的設(shè)置，卡住了小病住院報(bào)銷，意味著百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的用途大概率只能用在大病住院上。

一位從事保險(xiǎn)銷售的人士告訴記者，所謂的“百萬(wàn)”，是指賠付上限，非實(shí)際賠付額，微保進(jìn)行宣傳時(shí)把保額放得很大，以便吸引投保者進(jìn)行投保。

微保2019年的理賠年報(bào)顯示，其百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)最高理賠的案例是70.5萬(wàn)元，和其宣傳的600萬(wàn)賠付上限存在不少差距。此外，根據(jù)2019年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為13313.3元，離“百萬(wàn)”更是相距甚遠(yuǎn)。

事實(shí)上，根據(jù)微保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款，其報(bào)銷項(xiàng)目是有限制的，只有和住院相關(guān)的門診治療費(fèi)用才有報(bào)銷機(jī)會(huì)，日常門診無(wú)法報(bào)銷，因此百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)也被稱為“住院醫(yī)療險(xiǎn)”。

上述從事保險(xiǎn)銷售人士還告訴記者，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一般都會(huì)設(shè)置1萬(wàn)元免賠額的條件，但在進(jìn)行具體宣傳時(shí)，往往會(huì)將該項(xiàng)字體設(shè)置較小，或者是藏在繁雜的保險(xiǎn)條款中，而這項(xiàng)條款對(duì)于投保者申請(qǐng)理賠影響極大。他表示，因?yàn)橥侗Ｕ卟皇菍I(yè)人員，在網(wǎng)上看保單時(shí)，不會(huì)細(xì)看繁雜的保險(xiǎn)條款，很多人到了理賠的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)條款。

“如果沒(méi)有免賠額的話，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率不可能做得這么低。”杜先生告訴記者，“打個(gè)比方，你花了2萬(wàn)元住院費(fèi)，社保給你報(bào)銷1.2萬(wàn)元，那剩下的8000元是你自己要付的，但因?yàn)橛?萬(wàn)元的免賠額，實(shí)際上你在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)中一分錢也拿不到，因?yàn)槟氵€差2000元才夠得著這個(gè)免賠額。”

“1萬(wàn)免賠額”的設(shè)置，卡住了小病住院報(bào)銷，意味著百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的用途大概率只能用在大病住院上。

微?；貞?yīng)記者，微醫(yī)保百萬(wàn)醫(yī)療的保險(xiǎn)條款都是經(jīng)過(guò)監(jiān)管報(bào)備，符合監(jiān)管要求的。“百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品設(shè)計(jì)的初衷，是為了給用戶提供長(zhǎng)久的醫(yī)療保障。目前市場(chǎng)上的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保額，都是在200萬(wàn)~400萬(wàn)元。隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)不斷上漲，而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)600萬(wàn)的設(shè)置能為用戶獲得有效保障提供長(zhǎng)遠(yuǎn)的支持。”

“被保險(xiǎn)”

記者在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，“領(lǐng)取”代替“投保”的情況不僅發(fā)生在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)上，還發(fā)生在手機(jī)碎屏險(xiǎn)(福利版)上。

關(guān)于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的糾紛已陸續(xù)發(fā)生。

記者在黑貓投訴平臺(tái)以及聚投訴平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，自今年6月以來(lái)，就有不少用戶因“領(lǐng)取”保單、繳費(fèi)爭(zhēng)議而陷入與微保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的糾紛。

不少投訴者在投訴平臺(tái)表示，自己看到微保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)廣告后覺(jué)得投保價(jià)格優(yōu)惠而選擇投保，然而在第二個(gè)月自動(dòng)續(xù)費(fèi)時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)自己被扣193元至361元不等，甚至有的用戶在不知情的情況下開(kāi)啟了自動(dòng)扣款選項(xiàng)。

在與微保客服交流無(wú)果的情況下，不少投保者選擇在投訴平臺(tái)發(fā)起投訴。有一名用戶質(zhì)疑，投保第一個(gè)月金額優(yōu)惠至1元，但第二個(gè)月卻以193元自動(dòng)扣款，若以這個(gè)價(jià)格計(jì)算，投保者實(shí)際沒(méi)有享受到較大優(yōu)惠。此外，自己在微保進(jìn)行投保，沒(méi)有客戶經(jīng)理對(duì)接，續(xù)費(fèi)前也沒(méi)有收到微保確切的金額提示，該處也存在違規(guī)嫌疑。

隨后，微保小微在投訴平臺(tái)對(duì)該類投訴留言進(jìn)行回復(fù)：該用戶選購(gòu)的產(chǎn)品為一年期微醫(yī)保醫(yī)療百萬(wàn)險(xiǎn)，保費(fèi)支持月交和年交，用戶在投保時(shí)，投保界面下方會(huì)有提醒，首月價(jià)格和次月價(jià)格不同，建議用戶在投保前查看自己所在年齡段對(duì)應(yīng)的保費(fèi)價(jià)格。

記者在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，“領(lǐng)取”代替“投保”的情況不僅發(fā)生在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)上，還發(fā)生在手機(jī)碎屏險(xiǎn)(福利版)上。

當(dāng)記者進(jìn)入微信保險(xiǎn)服務(wù)界面后，點(diǎn)擊手機(jī)碎屏險(xiǎn)，手機(jī)立刻彈出“恭喜你免費(fèi)領(lǐng)取2份獎(jiǎng)勵(lì)”的彈窗，該期間記者并未點(diǎn)擊確認(rèn)鍵。但是，當(dāng)記者再點(diǎn)入保單服務(wù)一欄，發(fā)現(xiàn)自己已購(gòu)買了一份由安達(dá)保險(xiǎn)公司承保的手機(jī)碎屏保單，并收到騰訊微保發(fā)送的保單生效通知，而在整個(gè)過(guò)程中，記者并未填寫任何個(gè)人資料。值得一提的是，該份保單沒(méi)有退保選項(xiàng)，只能通過(guò)微?？头娫捥峁┑陌策_(dá)保險(xiǎn)公司聯(lián)系方式進(jìn)行人工客服退保。

對(duì)此，微?；貞?yīng)稱，手機(jī)碎屏險(xiǎn)是微保提供的贈(zèng)險(xiǎn)，用戶使用微信手機(jī)充值后，可免費(fèi)領(lǐng)取。手機(jī)碎屏險(xiǎn)提供手機(jī)屏幕破損更換保障，保障本身不會(huì)收取任何費(fèi)用。手機(jī)充值平臺(tái)作為投保人，用戶充值后進(jìn)行相關(guān)操作，加入團(tuán)險(xiǎn)。這里的“領(lǐng)取”相當(dāng)于“加入”“確認(rèn)接受”該團(tuán)體贈(zèng)險(xiǎn)，投保人是平臺(tái)，被保人是用戶。

一表誤終身

現(xiàn)實(shí)中，絕大多數(shù)客戶不會(huì)有耐心去閱讀完所有的條款。在這過(guò)程中，若你填寫的內(nèi)容比較簡(jiǎn)單或不全面，最終會(huì)影響到未來(lái)的理賠。

避開(kāi)了誤導(dǎo)宣傳和理解偏差，投保者還可能倒在“未如實(shí)健康告知”這一欄。因?yàn)橐坏┰?ldquo;健康告知”上有所瞞報(bào)、誤報(bào)都會(huì)被保險(xiǎn)公司認(rèn)定為“帶病投保”，未來(lái)理賠時(shí)保險(xiǎn)公司有理由拒賠。而保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“健康告知”在投保具體操作時(shí)具有一定門檻，它要求操作者具備基礎(chǔ)的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)。

在銀行工作的梁女士對(duì)此深有體會(huì)。她父親兩年前買醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)已59歲，根據(jù)保險(xiǎn)公司要求，需要做一個(gè)詳細(xì)的身體檢查。體檢報(bào)告出來(lái)后梁女士發(fā)現(xiàn)父親有心律不齊問(wèn)題，保險(xiǎn)公司因此拒保。梁女士告訴記者，她父親有了被拒保的記錄，找其他保險(xiǎn)公司也無(wú)法投保。

“我自己在銀行內(nèi)有接觸過(guò)保險(xiǎn)產(chǎn)品，因此對(duì)微保醫(yī)療險(xiǎn)也有所了解。”梁女士通過(guò)查看保險(xiǎn)條款，發(fā)現(xiàn)父親的條件能夠投保微保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，便選擇在微保上進(jìn)行投保。但是她也提及，因?yàn)樽约河斜ｋU(xiǎn)銷售從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，所以熟悉保險(xiǎn)購(gòu)買的有關(guān)流程，以及填寫資料時(shí)都會(huì)盡可能詳細(xì)，但是很多普通人并沒(méi)有相關(guān)的知識(shí)儲(chǔ)備，很容易在“如實(shí)健康告知”上栽跟頭。

她告訴記者：“在微保平臺(tái)上，如實(shí)告知都需要客戶自己填寫，而現(xiàn)實(shí)中，絕大多數(shù)客戶不會(huì)有耐心去閱讀完所有的條款。在這過(guò)程中，若你填寫的內(nèi)容比較簡(jiǎn)單或不全面，最終會(huì)影響到未來(lái)的理賠。”

保險(xiǎn)公司核保人員需要查看所有同一病癥的人，在未來(lái)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大小，若該病癥風(fēng)險(xiǎn)較大，保險(xiǎn)公司會(huì)選擇拒保。但投保人在網(wǎng)銷平臺(tái)自己操作時(shí)，可能聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)問(wèn)題不大，或者對(duì)自己體檢報(bào)告記憶模糊，沒(méi)有在“如實(shí)告知”選項(xiàng)如實(shí)填寫，未來(lái)投保者在申請(qǐng)理賠時(shí)被拒賠概率非常大，并且這種拒賠合情合理，投保者只能選擇接受，前述保險(xiǎn)銷售人士對(duì)此解釋道。

不過(guò)，在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，“保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)”依然有其競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于熟悉保險(xiǎn)從業(yè)人員而言是實(shí)在享受到了保費(fèi)下降帶來(lái)的好處，但對(duì)于絕大多數(shù)只看宣傳標(biāo)語(yǔ)就投保的人而言則存在踩坑的可能，這需要加強(qiáng)對(duì)普通民眾的保險(xiǎn)知識(shí)教育。

近日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布2020年第二季度保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況通報(bào)。通報(bào)顯示，2020年第二季度，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)共接收涉及保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)消費(fèi)投訴33732件，其中人身保險(xiǎn)公司17532件,同比增長(zhǎng)46.03%，占投訴總量的51.97%。在涉及人身保險(xiǎn)公司投訴中，理賠糾紛2328件，占人身保險(xiǎn)公司投訴總量的13.28%;銷售糾紛7654件，占比43.66%。

前述保險(xiǎn)銷售人士認(rèn)為，未來(lái)關(guān)于微保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的理賠糾紛可能會(huì)呈增加趨勢(shì)。“因?yàn)橥侗Ｕ咴谖⒈＿`規(guī)宣傳的情況下買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，且不知在填寫健康告知時(shí)是否會(huì)有所隱瞞，目前很多投保者還沒(méi)有進(jìn)入理賠階段，到了理賠階段可能會(huì)有更多的投訴出現(xiàn)，因?yàn)榇蟛∫话愣荚趲啄暌院?，到時(shí)理賠量上來(lái)后，投訴量也會(huì)跟著上來(lái)。”

對(duì)此微保表示，健康告知問(wèn)題已于2019年11月調(diào)整完畢，公司已就相關(guān)問(wèn)題逐項(xiàng)整改，落實(shí)到人，完善制度流程。